访谈嘉宾：鲍勇 上海交通大学社区卫生服务管理研究所所长

　　搜狐健康：8500亿医改投入，您觉得应该给社区卫生服务投多少？

　　鲍勇：据我的估算，如果按照财政承担社区卫生中心75%的费用，那么全国每年需要1700亿的投入。但是目前能够投入多少还不清楚。

　　人才问题是社区发展的最大瓶颈

　　搜狐健康：目前制约社区卫生服务中心发展的瓶颈有哪些？

　　鲍勇：最关键的问题是人才问题。现在国家希望推行社区首诊制、双向转诊制，前提是社区的医疗水平可以让人放心。现在社区卫生服务中心应该起到的重要作用，无论是国家还是百姓，认知度都已大幅度提高，但是因为医生水平的参差不齐，百姓对社区不放心，医保机构对社区也不放心。

　　据我们的调查，上海城区的社区卫生服务中心，拥有本科文凭的医生大约有20%左右，而郊区只有5%左右，加上专大专生，也只能达到30%左右，如果是在农村，情况会更差。并且，即便是有本科的文凭，实际的医学技能也还是有差距的。

　　高水平的医生很难下沉到基层，主要有三点原因。一个是经济地位的问题，比如，有时我们在社区医院看到的一些医生，很多都是毕业找不到工作的，水平比较令人担忧。目前，社区医院医生的收入水平，大约只有大医院的1/3左右。虽然有个别收入稍微好一些的社区医院，但毕竟是少数。

　　二是技术职称的问题。现在医生的晋升标准要考核发表论文的情况，大医院的医生做研究发论文相对容易得多，而社区医院的工作内容不利于医生发表论文，这样对晋升非常不利。

　　三是政治待遇的问题。虽然现在政策宣传上很响亮，但还是有很多“不实在”，“看不起”社区医院的现象还是存在。

　　要解决这个问题，必须要先解决医生的晋升问题。并且要改善社区医院的环境，包括硬件环境和软环境。有的地区对社区医院的限制太死，“不能做”的事情太多，这样条条框框把社区医院限制死就很难搞好，百姓更不会到社区去。

　　社区的服务功能需界定清晰

　　社区医院面临的第二个瓶颈是服务功能的界定。社区医院的功能一个是基本医疗，一个是公共卫生服务。

　　基本医疗，到底是什么基本医疗，现在并没有一个标准，上海对此的理解是“药”，将基本医疗的概念偷换为基本药。我认为应该按病种来界定，比如一级高血压、二级高血压、三级高血压，那么一级高血压就应该在社区治疗，同样，康复最后也应该是回到社区。有这样一个细化的病种界定，再进一步去细化流程、诊疗路径等，每种病需要用多少资源、占多少时间，再来界定人力资源，核定人力成本。

　　公共服务，到底包括哪些内容，也并没有清楚的界定，全国并没有统一的标准，各地都在按自己的理解去做，而他们做的一些工作是否具有成本效益？怎样来界定？所以，对于公共卫生服务，也需要界定种类，哪些工作的投入产出比更高，哪些工作根本没有成本效益，哪些工作应该做，哪些不该做，哪些应该先做，哪些后做，都需要界定好。然后再进一步去细化流程、配置人力资源等。

　　评价指标要区别于大医院

　　另外，社区医院的发展也面临一个“评价指标”的问题，对于社区究竟该怎样考核？按照服务量？还是健康产出量？这就涉及到社区医院的服务目标到底是什么的问题。社区医院跟大医院不同，他不应该以治疗了多少病人为目标，而应该是健康为目标，通过社区医院的各种服务、健康干预，而让本地区的居民不得病、少得病才是目标。但是目前还是在用工作量去考核社区医院，这是一个错误的方向。