| 作者： 时间： 2009-03-13 13:12 来源： 点击: |
针对以往药品招标采购过程中碰到的各地区发展不平衡、采购政策不统一、采购办法不完善、中介服务成本高等突出问题，新颁布的《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》从七个方面作出了比较明确的规定，以期在保证药品质量、控制虚高药价、治理商业贿赂
“针对以往药品招标采购过程中碰到的各地区发展不平衡、采购政策不统一、采购办法不完善、中介服务成本高等突出问题，新颁布的《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》从七个方面作出了比较明确的规定，以期在保证药品质量、控制虚高药价、治理商业贿赂并减轻人民群众医药费用负担方面发挥重要作用。仔细研读发现，这实际上是将多年来集中招标采购的实践经验进行总结、完善与细化。
但是在当前“以药养医”的大背景之下，这项采购制度恐难以发挥其有效作用。集中采购带来的药品价格下降其实挤压了医院、生产企业、商业企业以及众多的药品经销自然人的利润空间，受到联合抵制也很正常。”
1月27日，由卫生部、国家发改委等六部委联合签署的《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》（卫规财发〔2009〕7号，下称《意见》）正式向社会公布。仔细研究后发现，针对以往药品招标采购过程中碰到的各地区发展不平衡、采购政策不统一、采购办法不完善、中介服务成本高等突出问题，《意见》从七个方面作出了比较明确的规定，以期在保证药品质量、控制虚高药价、治理商业贿赂并减轻人民群众医药费用负担方面发挥重要作用。
新旧集中招标规定比较
与2004年9月23日卫生部、国家发改委等六部委联合发出的《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》（卫规财发2004320号，以下简称320号文件）相比较，《意见》主要有以下不同之处：
第一，招标采购组织单位不同。320号文件规定医疗机构药品集中招标采购以省或市（地）为组织单位，而《意见》则明确规定医疗机构药品集中招标采购以省为组织单位，取消了以市为单位的招标采购。
很显然，由于区域经济发展不平衡，全国范围内的招标采购难以有效满足各省多样化的用药需求,并且很容易形成垄断，以地级市为组织单位的招标采购又难以达到采购规模化，而以省为单位的招标采购则能做到两者兼顾。
第二，投标主体不同。320号文件规定，获得生产企业授权的药品批发企业和生产企业均可以投标，而《意见》则明确规定投标主体为药品生产企业，药品生产企业可以委托药品经营企业负责向医疗机构直接配送，但原则上只允许委托一次。
第三，明确提出了评标原则。《意见》规定:“集中采购药品坚持质量优先、价格合理的原则,合理划分药品类别,加大质量分权重,并考虑临床疗效、质量标准、科技水平等因素,对药品的质量、价格、服务和信誉等进行综合评价。”而320号文件对此并未明确说明。
第四，明确了招标采购目录的范围。《意见》规定:“列入国家基本药物目录的药品,按照国家基本药物制度规定执行。国家实行特殊管理的第二类精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品等少数品种以及中药材和中药饮片等可不纳入药品集中采购目录,麻醉药品和第一类精神药品不纳入药品集中采购目录。除上述药品外,医疗机构使用的其他药品原则上必须全部纳入集中采购目录。”而320号文件仅指出“将医疗机构药品采购支出中80%以上的品种（中药饮片除外）纳入集中招标采购。”与320号文件相比，药品集中采购目录的范围进一步加大。
两者的相同之处在于，《意见》与320号文件均强调了加强药品购销合同的落实和集中招标采购全过程的部门协同监管，只不过《意见》更加具体明确罢了。可以看出，《意见》实际上是多年来集中招标采购实践经验的总结、完善与细化。
从传统的药品招标采购到以互联网为基础的网上集中采购，近年，药品集中采购的模式层出不穷，特别是2005年以来，诞生了以“网上集中采购”为主要特征的海南模式；以“挂网限价”为主要特征的四川模式；以“不设标底，挂网竞价”为主要特征的广东“阳光采购”模式；以“三统一”（统一招标、统一价格、统一配送）为主要特点的宁夏模式；以“动态标底价”为主要特色的河南模式，以及以“收支两条线”为主要特色的上海闵行模式等等。
药品集中采购的模式在摸索中不断走向成熟，但从目前实施情况来看，依然存在不少突出问题，主要集中在以下几个方面：
一是投标主体混乱。除了生产企业可以参加直接投标外，以各类商业公司为名的众多代理商或自然营销人也可以参加投标。
二是评标标准不统一。以标底价设置为例，有的设置固定标底（如四川挂网模式），有的不设标底，通过竞价按比例淘汰（如广东阳光采购模式），有的设置动态标底（如河南模式），有的则是混合模式，评价标准的不统一让企业无所适从。
三是购销合同难落实。主要体现在购销合同没有具体的采购数量，医疗机构不能按合同及时回款，中标产品被医院置换。
四是多头监管。药品招标采购涉及的监管部门多，由于缺乏有效的协同，容易形成各自为阵的局面，如果一个环节出现漏洞，则整个招标采购政策的执行效果大打折扣。
体制不改革，问题仍存在
仔细比较《意见》与320号文件我们发现，如果能够严格执行320号文件，上述问题可能会得到很好的解决，但从320文件公布至今，整整4年过去了，问题依然存在，其根源究竟在哪里？
笔者以为，“以药养医”的体制是根本原因之一。医院在整个医药产业链上处于绝对强势地位，由于财政投入不足，医院有“创收”的强大动力；另外，“药品顺加价”的规定也促使医院使用高价药。但是，药品集中采购的初衷便是通过“规模采购”来有效降低虚高的药价，而这与医院的实际需求并不一致。所以，药品招标采购最终“异化”为地方政府主导的“二次限价”，成为地方政府设置的企业进入医院的又一个门槛，而企业除了跨过这个门槛外，还需要“二次公关”，医院也可以获得更多的利益，但药品销量依然需要销售人员促销，这样一来，以“批量作价”为主要特征的集中招标采购，实质上转变为以地方政府限价为主的“分散采购”，企业与医院订立的采购合同也就成为一纸空文。
另外一个重要原因在于，国内制药企业新药研发能力不强，产品同质化严重。众多的医药企业只能在营销方式上谋求差异化，但是自建销售队伍成本高昂，并且覆盖范围不大，局部竞争力可能不如那些已经与当地医院形成了稳固利益关系的营销自然人或者医药商业企业，所以“招商代理”便成为大多数生产企业的现实选择。由于生产企业缺乏对终端医院的控制力，所以在投标、配送等一系列重要环节不得不听命于这些利益群体，而这个群体鱼龙混杂，招标之乱、招标之难也就可想而知了。
由于采购量大，医疗机构通过集中招标采购可以争取到优惠的采购价格，对于生产企业来说，通过让利，也可以降低销售成本，提高市场份额。如果能够严格执行，集中招标采购制度应该是一个实现“多赢”的好制度，这也是国际上大宗商品采购公认的高效率采购手段之一。但是在目前“以药养医”的大背景之下，这项采购制度难以发挥其有效作用。集中采购带来的药品价格下降其实挤压了医院、生产企业、商业企业以及众多的药品经销自然人的利润空间，受到联合抵制也很正常。
集中采购对产业的影响
既然“医药分业”是一种必然的发展趋势，那么如何实现呢？新的医改具体方案目前尚不得而知，但是从目前试点情况来看，主要样板有南京的药房托管模式、芜湖的药事管理服务中心模式、松江的“收支两条线”模式。笔者以为，在增加政府投入的前提之下，“以收支两条线”和“网上集中采购”为主要特征的上海松江模式，很可能代表着未来发展的主流方向。
“收支两条线”切断了医疗机构与药品购销的直接利益联系，而以政府为主导的“统一招标、统一配送和统一结算”的网上集中采购，则大大降低了采购成本，做到了让利于民。通过建立以“四控一提高”（控制门急诊均次费用、控制平均住院床日费用、控制平均住院天数、控制复诊率，提高工作效率）为特征的医院绩效考核体系，则能较好地调动医务人员的工作积极性，提高工作效率。上海松江模式很好地实现了医疗体制改革所倡导的公平与效率原则，值得进一步推广与借鉴。
然而，在当前“医药不分“的大背景之下，如果各级部门能够严格执行《意见》中的规定与要求，又将会给医药产业带来哪些影响呢？
首先，医药行业的集中度会进一步提高，资源将向优势企业集中。《意见》规定：“要建立科学药品采购评价办法，加大质量分权重，对药品的质量、价格、服务和信誉等进行综合评价。”这也意味着具有一定名牌知名度，服务能力强的大型制药企业将在竞标过程中具有更强的优势，一些实力较弱的中小型生产企业将被淘汰。
《意见》规定：“药品集中采购以省为组织单位，药品生产企业直接投标”。以省为单位进行集中采购，对医药商业企业的网络覆盖范围与配送服务能力提出了较高的要求。一些较大的地域商业龙头与全国性的医药商业企业将成为中标企业的首选，一部分中小型商业企业的生存空间将受到极大挤压。
其次，药品生产企业的定位将发生变化。国家基本药物制度的推行，毫无疑问将催生一批大型的普药生产企业。医院对创新药物的需求依然很高，创新药物生产企业也将拥有广阔的成长空间。药品生产企业将主要分化为两大类企业：一类主要生产普药，其核心竞争力主要来源于“规模效应”带来的成本优势；另一类主要生产创新药物，其核心竞争力主要来源于持续的高水平的新药研发能力。
最后，地方保护主义可能盛行。从采购目录的制定到采购合同的落实以及整个过程的监督都由各省政府部门参与，出于保护当地企业的考虑，加之本地企业与当地医疗机构、政府部门的天然关系，一部分地域性的生产与商业龙头企业将会快速崛起。 （作者系上海第一财经研究院医药行业研究员）
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